Technologie mění i tu nejintimnější oblast medicíny: plodnost. MUDr. Nicole Mardešićová stojí v čele kliniky Pronatal, která patří ke špičce oboru asistované reprodukce v Česku. O umělé inteligenci, genetickém testování embryí nebo social freezingu mluví s jistotou i nadhledem. „Asistovaná reprodukce jako cesta k početí už dávno není výjimka, je to realita, na kterou si musíme zvyknout,“ říká s jemně varovným tónem v hlase.
Na klinikách skupiny Pronatal, v jejímž čele již tři roky stojíte, kladete důraz na individuální a komplexní přístup k pacientkám. Jak konkrétně se péče proměnila v poslední době, třeba i s ohledem na psychickou podporu klientek?
Porucha plodnosti je velmi intimní záležitost, a stejně tak i psychika s ní spojená. To si plně uvědomujeme. Za poslední rok vnímám jeden pozitivní posun: ženy dnes častěji a otevřeněji přiznávají, že během léčby zažívají psychickou nepohodu. Jsou sdílnější, nebojí se svůj stav pojmenovat. Často si o tom popovídáme rovnou během konzultace, tedy v rámci našich možností, protože samozřejmě nejsme psychologové. Když cítíme, že je potřeba, předáme kontakt na terapeuty, se kterými spolupracujeme, nebo doporučíme, aby si žena našla vlastního. V rámci našich klinik máme také soukromou facebookovou skupinu PRONATALky, kde se ženy podporují navzájem. Navíc v současnosti existuje pacientská organizace IVFka, která zprostředkovává takzvané peer-to-peer konzultace, tedy rozhovory s někým, kdo si stejným procesem prošel. I to může být pro pacientky velmi cenné.
Setkáváte se u pacientek s větším zájmem o moderní metody, jako je například time-lapse monitoring embryí nebo embryo glue? Mění se informovanost žen, přicházejí už s konkrétními požadavky?
Začněme tím, co tyto metody vlastně znamenají. Embryo glue je speciální médium, v němž embryo při transferu do dělohy přenášíme. Není možné přenášet embryo takzvaně na sucho, musí být v ochranné kapce. Embryo glue obsahuje aminokyseliny a látky, jež podle studií zvyšují pravděpodobnost, že se embryo úspěšně přichytí na děložní sliznici. Je to metoda, která se někdy zbytečně démonizuje, přitom podle doporučení Evropské společnosti pro lidskou reprodukci jako jedna z mála doplňkových metod skutečně dává smysl, zvláště u čerstvých transferů. Time-lapse monitoring je zase technologie využívající speciální inkubátory s kamerami, jež snímají vývoj embrya v reálném čase. Umožňuje nám sledovat jeho morfologii, vývojové fáze, a přitom embryo vůbec nemusíme vyjímat z optimálních kultivačních podmínek.
Jak moc se ženy o tyto metody zajímají?
Je to půl na půl. Část pacientek přichází velmi dobře informovaná, mají načtené články, procházejí diskuzní fóra a přijdou s jasnou představou, co chtějí. Někdy jsou pak zklamané, když jim vysvětlíme, že zrovna pro ně některé metody nemají smysl. A pak jsou páry, které si před vstupní konzultací žádné informace nehledají. Celkově ale platí, že informovanost veřejnosti je výrazně vyšší než dříve – je to díky internetu, sociálním sítím i větší otevřenosti tématu v médiích.
Social freezing je dnes stále častěji skloňovaným pojmem. Jaké jsou vaše zkušenosti s ženami, které se pro něj rozhodnou?
Nejprve je důležité odlišit social freezing od medical freezing. Social freezing znamená preventivní zamražení vajíček (nebo spermií) z osobních a sociálních důvodů, tedy nikoli kvůli zdravotnímu stavu. Medical freezing je zamražení buněk z důvodu nemoci, typicky třeba u ženy, která musí podstoupit chemoterapii, která její plodnost zásadně poškodí. Co se týče social freezingu, velmi často se mylně uvádí, že ženy si nechávají zamrazit vajíčka kvůli kariéře nebo aby si mohly déle užívat bezdětného života. To ale v praxi vůbec neplatí. V naprosté většině případů – a odhaduji, že jde o 95 % žen –, je hlavní důvod prostý: nemají vhodného partnera. Ty ženy dítě chtějí, jen není s kým. Vědí, že plodnost po třicítce klesá a po pětatřicítce dramaticky klesá, a chtějí si dát šanci na budoucnost.
V jakém věku má podle vás smysl o social freezingu začít uvažovat?
Ideálně by se dívky měly už na základní nebo střední škole dozvědět, že plodnost není neomezená. Stejně jako je varujeme před příliš brzkým těhotenstvím, měly bychom jim říct i to, že po třicítce kvalita vajíček začíná klesat a že to neumíme nijak zvrátit. Pokud tedy mladá žena kolem pětadvaceti nemá perspektivního partnera a tuší, že to tak ještě nějaký čas zůstane, bylo by ideální, kdyby o zamražení vajíček uvažovala před třicítkou. Stejně tak se často stává, že ženě se kolem třiceti rozpadne stabilní vztah a pak má obavu, že během pár let nenajde nového partnera, s nímž by mohla otěhotnět. Pro takové případy je social freezing skvělým řešením. Nikdo neví, jak dlouho bude hledání trvat a jestli nový partner nebude mít třeba sám problém se spermiemi. Čas nečeká a zmrazená kvalitní vajíčka mohou být klíčovým zajištěním budoucnosti.
Medical freezing je často poslední šancí, jak mít vlastní dítě pro ženy s onkologickou diagnózou nebo například s endometriózou. Má podle vás náš zdravotní systém dostatečně nastavenou prevenci, aby ženy stihly podstoupit zmražení vajíček dřív, než je ohrozí léčba?
Bohužel ne. A řekla bych rovnou, že v tomhle směru je situace v Česku až katastrofální. V zahraničí je zcela běžná spolupráce mezi onkology a reproduktology, v České republice tato spolupráce vůbec nefunguje. Pokud je pacient v reprodukčním věku a čelí onkologické diagnóze, měl by automaticky podstoupit konzultaci s odborníkem na zachování plodnosti, takzvaný fertility counseling. Během fertility counselingu se pacient nebo pacientka dozví, jaké budou dopady onkologické léčby na plodnost a co je možné udělat preventivně – tedy například zamrazit vajíčka nebo spermie.
V Česku se tohle neděje?
Onkologové samozřejmě zachraňují životy a za to jsme jim nesmírně vděční. Ale následný zachráněný život by měl mít i jistou kvalitu. A pokud si pacientka přeje mít děti a přijde za námi až po chemoterapii, často musíme konstatovat, že vlastní vajíčka už použít nelze. To je velmi bolestivé zjištění, a přitom by šlo mnoha těmto situacím předejít. Navíc mě velmi trápí mýtus, že hormonální stimulace při IVF zvyšuje riziko rakoviny. Existují studie na statisících ženách, jež jasně dokazují, že tomu tak není. Proto mě trápí, když v médiích vychází příběhy ve stylu „Prošla jsem IVF a dostala rakovinu“. Bohužel i mezi lékaři tyto předsudky často převládají.
Vnímáte rozdíly mezi českými a zahraničními pacientkami, pokud jde o vztah k vlastnímu tělu nebo míru aktivního zapojení do léčby?
Upřímně řečeno, moc ne. Myslím, že ženy po celém světě fungují v tomto ohledu dost podobně. Někdo chce být maximálně informovaný, mít přehled, ptá se, aktivně zjišťuje detaily ještě před první konzultací. Jiná žena raději svěří důvěru lékaři a nechá si doporučit jen to, co je opravdu potřeba. A tyto typy najdeme jak mezi Češkami, tak mezi zahraničními pacientkami. 
A co se týče finanční stránky léčby, jsou v přístupu k investici do ní nějaké rozdíly? Jsou třeba Češky opatrnější?
Ani tady bych neřekla, že jsou rozdíly zásadní. Všichni pacienti, bez ohledu na původ, se chtějí bavit o ceně. Chtějí detailně znát ceník, chtějí vědět, co přesně je pro ně vhodné, co je nutné, co volitelné, kolik budou stát genetické testy a jaké jsou možnosti kombinací. To je naprosto legitimní a samozřejmá součást celého procesu. Zahraniční pacienti ale často vnímají Českou republiku jako lékařsky kvalitní, a přitom cenově dostupnou destinaci. Třeba v Irsku stojí jeden IVF cyklus 10 000 eur. U nás, včetně špičkového zázemí a některých doplňkových služeb, cena začíná okolo 2500 eur. I když připočtete letenku a pobyt, stále je to výrazně výhodnější a kvalita péče je výrazně vyšší. I přesto ale platí, že každý pacient – Čech i cizinec, chce přesně vědět, za co platí a co může očekávat. Nutno ale zmínit, že české pojištěné pacientky mají z veřejného zdravotního pojištění hrazené maximálně čtyři IVF cykly, a to do 40. narozenin ženy. Pro ně jsou pak doplatky za léky a nadstandardní laboratorní metody výrazně nižší.
Která část léčby asistovanou reprodukcí bývá finančně vůbec nejnáročnější?
Nejvyšší položkou jsou léky, konkrétně stimulační preparáty. Jsou drahé po celém světě. A čím je žena starší, tím vyšší dávky léků často potřebuje, což samozřejmě zvyšuje i cenu celého procesu. Další nákladnější složkou je genetické testování embryí, takzvané PGT. U českých pacientek bývá částečně hrazeno pojišťovnou, tedy pokud splňují podmínky pro úhradu IVF cyklu. Pro zahraniční klientky je to ale významná položka navíc.
Mluvíme podle vás dostatečně nahlas o reprodukčním zdraví? Měla by se prevence stát součástí běžných gynekologických prohlídek?
Pokud jde o gynekologické prohlídky, tam je ideální, aby lékař se ženou včas mluvil i o plánech na dítě. Jenže se to často neděje – a nemůžeme z toho vinit obvodní gynekology. Problém je systémový. Tito lékaři nemají čas na dlouhé fertility counselingy – a nemají je ani jak vykázat pojišťovně. Neexistuje na to úhrada, chybí kód. A přitom je to přesně ta chvíle, kdy by měl zaznít dotaz, zda žena plánuje děti. Jsou samozřejmě osvícení gynekologové, kteří to dělají, ale je jich málo. Navíc někdy i pacientky samy reagují podrážděně. Slyšela jsem mnohokrát, že si žena stěžovala, proč se jí na to gynekolog ptá. Přitom lékař jen chce upozornit na fakt, že s přibývajícím věkem kvalita vajíček klesá a že je dobré to vědět dřív, než začne být pozdě.
Může být téma plodnosti pro některé ženy až příliš citlivé? Přijde mi, že někdy se otázka, zda plánujete dítě, bere jako vlezlá, nebo dokonce nepatřičná.
Ano, naprosto. A slyším to i od svých kolegyň nebo kamarádek. Reagují třeba větou: „Moje děloha není veřejná věc.“ A berou dotaz jako invazi do soukromí nebo jako tlak. Ale my ten dotaz neklademe proto, abychom někoho soudili – právě naopak. Chceme pomoct včas a s respektem k realitě. Dnes jsme ve fázi, kdy už lidem nesmíme říct, že mají nadváhu, protože by to mohlo být necitlivé. A stejně tak se často nesmí říct ženě ve vyšším reprodukčním věku, že už má z biologického hlediska méně času. Přitom právě informovanost a prevence jsou tím, co může změnit budoucnost.
Existují dnes nějaké testy nebo screeningové metody, jež ženám mohou napovědět, jak na tom jejich plodnost je, nebo jak rychle jim klesá ovariální rezerva?
Nemáme zatím žádný dokonalý test, který by plodnost zhodnotil stoprocentně. Je to příliš komplexní věc, do níž vstupuje řada faktorů. Ale máme alespoň test na hladinu anti-Mülleriánského hormonu (AMH), jenž nám ukáže, jaká je v daném okamžiku ovariální rezerva – tedy kolik vajíček žena ještě přibližně má. Víme, jaké hodnoty AMH jsou typické pro různé věkové kategorie, a umíme výsledek interpretovat. Je ale důležité říct, že AMH neříká nic o kvalitě vajíček, ta je daná především věkem. A také nám neřekne, jak rychle bude rezerva klesat. Pro komplexní pohled na plodnost je vždy nutné doplnit i ultrazvukové vyšetření, které může odhalit třeba patologie dělohy nebo endometriózu. Celkově tedy zhodnocení plodnosti není otázkou jednoho krevního testu – je to komplexní, časově náročnější proces.
A měly by si ženy nechat AMH test opakovat pravidelně?
Ideálně ano. Zvlášť pokud vědí, že těhotenství v blízké době neplánují. Opakování v rozumných časových intervalech může dát ženě představu o tom, jak rychle její ovariální rezerva klesá, a umožní jí včas reagovat.
Pojďme k mužům. Mění se podle vás jejich přístup k vlastní plodnosti? Nebo stále platí, že neplodnost je společensky vnímána spíš jako ženský problém?
Naštěstí se to už mění. Dnes víme, že porucha plodnosti je zhruba ve 40 % případů na straně ženy, ve 40 % na straně muže a zbytek tvoří společné příčiny. Tento mýtus, že porucha plodnosti je vždy na straně ženy, už snad pomalu mizí. Ale pokud se ptáte na to, zda se muži sami aktivně zajímají o svou plodnost, pak musím říct, že většinou ne. Většina mužů přijde až ve chvíli, kdy jejich partnerka problém otevře.
Snažíte se jako klinika o komunikaci a osvětu i v tomto směru?
Určitě, každý rok nabízíme pro veřejnost akci Dny plodnosti, které jsou určené pro jednotlivce i páry. Pro muže je odběr spermií a následné vyhodnocení spermiogramu jednoduchý, rychlý a neinvazivní proces, který mu může dát spoustu důležitých informací. Mrzí mě, že tolik mužů toho zatím nevyužívá. Ale věříme, že i tady se časem věci změní.
Jak by podle vás vypadala ideální situace? Kdy by muž měl získat informace o své plodnosti?
V ideálním světě? Představuji si to tak, že v osmnácti letech, kdy mladý muž přechází od pediatra k praktickému lékaři, by součástí výstupní prohlídky mohl být právě spermiogram. Aby každý muž včas věděl, na čem je, a mohl s tím případně něco udělat. Samozřejmě vím, že je to zatím utopie, ale všechny změny začínají vizí. Tak proč si ji nepojmenovat.
Jak se podle vás změnil obraz ženy, která dnes přichází do centra asistované reprodukce? Přicházejí k vám spíš silné, rozhodnuté ženy, jež berou otěže do vlastních rukou?
Jednoznačně ano. Většinou přicházejí ženy, které po dítěti aktivně touží, často už mají za sebou složité životní zkušenosti. A když zjistí, že přirozeně to nejde, jsou připraveny si nechat pomoct. Nikoho do ničeho netlačíme, to nemá smysl. Vždycky postupujeme od těch nejjednodušších možností: začneme časováním pohlavního styku, případně doporučíme inseminaci, a teprve pokud je to nutné, přistupujeme k IVF. Každá žena má svou cestu, někdy kratší, jindy delší, ale v naprosté většině případů nakonec důvěřují doporučené léčbě.
A jak si představujete budoucnost vašeho oboru? Co nás jako stát, ale i celkově lidstvo čeká za pět až deset let?
V laboratořích možná dojde k dílčím inovacím, například k rozvoji neinvazivního genetického testování embryí, což by byl velký krok. Ale myslím, že ta opravdová změna se bude týkat společenského rozsahu asistované reprodukce. Když se podíváme na loňská čísla porodnosti, zjistíme, že se narodilo mimořádně málo dětí. A přitom počet IVF cyklů u nás neklesl, naopak zůstává stabilní. To znamená, že asistovaná reprodukce se podílí na větší a větší části všech narozených dětí. Pokud bude trend odkládání mateřství pokračovat a přirozené početí bude čím dál méně pravděpodobné, asistovaná reprodukce se může stát běžnou součástí života. Nerada to říkám, ale je možné, že se z výjimečné situace stane standard. A o to důležitější je o plodnosti mluvit včas, otevřeně a bez tabu.
Připravila: Adéla Nosková, Foto: Ondřej Pýcha
